Miejsce
na 
fotografię

KWESTIONARIUSZ  OSOBOWY

1.      Nr ewidencyjny
         PESEL:

	2.     Nazwisko:
	3.     Imiona:
	
4.      Data i miejsce urodzenia:
	5.     Płeć:
	6.     Imiona rodziców i nazwisko rodowe matki:

8.     Seria i numer dowodu osobistego		7.     Nazwisko panieńskie (dla mężatek):

9.      Stan cywilny:

	10.     W przypadku zmiany nazwiska, podać poprzednie:
	
11.    Obywatelstwo:

12.    Miejsce zameldowania (adres, nr telefonu):

13.    Miejsce stałego pobytu (adres, nr telefonu):

14a.   Data ukończenia studiów wyższych: 
         (dzień – miesiąc – rok):
          __ __ - __ __ - __ __ __ __	14b.   Nazwa uczelni:	
15.    Rodzaj studiów: stacjonarne/niestacjonarne:

	16.   Ocena na dyplomie:	
17.    Studia podyplomowe, staże naukowe, kursy specjalistyczne:

	18.   Znajomość języków obcych    (biegła):

19.    Przystąpienie do egzaminu wstępnego na aplikację adwokacką/radcowską/notarialną
po raz pierwszy/po raz kolejny (który)…..…….
	
20.    Odbyta aplikacja prawnicza  ................................................................. w okresie od .............................. do …………………
   zdany egzamin ..................................................................... z wynikiem ................................................................ ..................
	
21.    Zawód wykonywany:
	
22.    Przebieg dotychczasowej pracy zawodowej (wskazać wszystkie miejsca pracy i stanowiska od początku pracy zawodowej do chwili obecnej):	
Okres (od – do)	Nazwa i miejsce zakładu pracy	Stanowisko	
			
23.    Dodatkowe zatrudnienie (zajęcie):

24.    Karalność (czy był karany, za co, kiedy, na jaką karę i przez jaki sąd):
a)	sądowa: .......................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
b)	dyscyplinarna: ............................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
c)	czy było prowadzone przeciwko niemu postępowanie karno-sądowe: ......................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................	
25.    Powszechny obowiązek obrony:
a)	stosunek do powszechnego obowiązku obrony ..........................................................................................................................
b)	stopień wojskowy .......................................................................................................................................................................
c)	przynależność ewidencyjna do WKU .........................................................................................................................................
d)	przydział mobilizacyjny do Sił Zbrojnych RP ............................................................................................................................	

Wyrażam zgodę na przetwarzanie oraz przechowywanie moich danych osobowych zawartych w przedstawionym przeze mnie kwestionariuszu dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury rekrutacji zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z późn. zm.)

.................................................. dnia .................................................		Stwierdzam własnoręcznym podpisem
									   prawdziwość powyższych danych

									...............................................................